Влажная форма возрастной макулодистрофии: симптомы и лечение

Макулодистрофия — серьезное глазное заболевание, главная опасность которой — необратимость. Она бывает сухая, на которую приходится 85-90% случаев, и влажная. Второй вариант встречается в разы реже, но требует немедленного лечения. Разбираемся, что такое влажная форма возрастной макулярной дегенерации, какие симптомы говорят о проблеме и можно ли восстановить зрение, если диагноз уже поставлен.

Что такое возрастная макулярная дегенерация

В сетчатке глаза есть небольшое желтое пятно, которое называется макула. Оно находится в центре сетчатки напротив зрачка. Когда свет попадает на зрачок, он падает четко на макулу. Именно она отвечает за то, чтобы вы четко видели лица, могли читать, различать мелкие детали, водить машину и заниматься любыми другими повседневными делами.

Если макула повреждается из-за заболеваний, зрение становится хуже. Некоторые проблемы успешно лечатся, например, макулярный отек снимается при помощи противовоспалительных капель. С возрастной макулодистрофией все сложнее. При этом заболевании макула постепенно разрушается и истончается. Погибшие клетки уже никак нельзя восстановить, поэтому главное — вовремя начать лечение и сохранить оставшиеся клетки макулы. 

Чем влажная форма отличается от сухой

Одно из ключевых различий — скорость и агрессивность.

Сухая форма наиболее распространена, при ней у пациента просто медленно атрофируются клетки макулы из-за окислительного стресса и воспаления. При такой форме ВМД на месте отмерших клеток остаются особые отложения, которые называются друзы. Это скопления липидов и белков, выглядящие как желтоватые точки на глазном дне. Сухая форма макулярной дегенерации может развиваться годами и никак не беспокоить пациента, пока атрофия не затронет большую площадь макулы.

При влажной форме все проходит в разы быстрее и агрессивнее. Под воздействием сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) под сетчаткой начинают образовываться новые сосуды. Они тонкие и ломкие, поэтому сквозь них начинает просачиваться кровь и плазма, вызывая отек. Кровообращение нарушается, клетки сетчатки не получают должного питания, из-за чего быстро погибают. 

Оба вида ВМД приводят к потере центрального зрения. Если не начать лечение заболеваний, у пациента появляется перед глазами темное пятно, периферическое зрение при этом остается хорошим. Человек ориентируется в пространстве, но читать и различать мелкие детали уже не сможет.

Почему развивается влажная макулярная дегенерация

Изначально у пациентов появляется сухая форма заболевания. С возрастом под сетчаткой накапливаются друзы, из-за чего клетки макулы начинают страдать. Питания для них не хватает, поэтому организм начинает выделять сосудистый эндотелиальный фактор роста. Он нужен, чтобы нарастить новые сосуды и обеспечить макулу питанием. Но эти сосуды хрупкие и извилистые, сквозь них просачивается жидкость и клетки не только не получают питание, но и сама макула начинает отекать.

Уже на этапе отека пациент замечает искажения прямых линий и размытость в центральной части поля зрения. На критическом этапе влажной макулярной дегенерации возникает кровоизлияние — сосуды лопаются и кровь попадает под сетчатку. Тогда пациент видит темное пятно в центральном поле, зрение сильно падает. Если на этом этапе не обратиться срочно к офтальмологу, образуется рубец. В таком случае потерю центрального зрения нельзя будет компенсировать, пациент сможет видеть только при помощи периферического.

Стадии развития заболевания

Чаще всего для описания болезни офтальмологи используют шкалу AREDS из Американской академии офтальмологии:

1. Отсутствие дегенерации макулы — друзов совсем нет или они очень мелкие.
2. Ранняя стадия — много мелких макулярных друз или несколько средних, на глазном дне заметны светлые или темные участки.
3. Промежуточная стадия — крупные макулярные друзы, которые сливаются в обширное пятно, но не затрагивают центральную ямку макулы, ответственную за наиболее четкое зрение. Под сетчаткой уже могут наращиваться новые сосуды для питания макулы, поэтому влажная форма ВМД в основном возникает именно на этом этапе. 
4. Поздняя стадия — при сухой форме клетки сетчатки атрофируются в центре макулы. Влажную форму можно разделить еще на несколько подстадий:
   1. Отслойка пигментного эпителия — этап, когда жидкость из сосудов просачивается, из-за чего образуется куполообразное возвышение, офтальмолог видит его при обследовании. Из-за деформации эпителия зрение искажается.
   2. Образование субретинальной неоваскулярной мембраны — возникает отек, при прорыве сосудов происходит кровоизлияние. 
   3. Формирование макулярного рубца — необратимое изменение макулы, при котором на месте кровоизлияния разрастается фиброзная ткань. Это финальный и самый серьезный этап ВМД.

В классической шкале влажная форма относится к финальным стадиям развития возрастной макулодистрофии, поэтому регулярные обследования с осмотром глазного дна и своевременная терапия снижают риск потери зрения до минимума. 

Ключевые факторы риска

Не у каждого пациента с сухой формой разовьется влажная. Для этого должно сойтись несколько факторов:

1. Возраст старше 50-60 лет. У людей младше вероятность появления ВМД очень низкая.
2. Наследственность. Если возрастная макулярная дистрофия была у близких родственников, риски заболеть становятся выше.
3. Курение. Исследования подтверждают, что курящие пациенты в 4 раза чаще заболевают ВМД, чем люди без этой вредной привычки. Более того, курение увеличивает шансы, что сухая возрастная макулярная дегенерация перейдет во влажную форму.
4. Хронические воспаления глаз. Одна из причин, почему активно выделяется сосудистый эндотелиальный фактор роста — воспалительный процесс, например, частые увеиты.
5. Сердечно-сосудистые заболевания. Проблемы с сосудами влияют на кровообращение глаза, а это повышает вероятность, что организм начнет усиленно вырабатывать VEGF и образуется влажная форма ВМД. Например, согласно исследованиям, стойкое повышение давления у гипертоников в 7 раз увеличивает риск развития дегенерации макулы, а атеросклероз — в 3 раза.
6. Образ жизни. На ухудшение зрения влияет не только курение, но и избыточный вес, жирная пища и недостаток омега-З и антиоксидантов в питании. Пища, богатая лютеином, зеаксантином и жирными кислотами, помогает защитить глаза от макулярной дистрофии.
7. Ультрафиолет. У людей со светлой кожей и голубыми глазами макула хуже защищена от ультрафиолета, который ускоряет разрушение клеток. Поэтому обязательно нужно носить солнечные очки с ультрафиолетовым фильтром.
8. Хирургическое лечение катаракты. Операция может ускорить прогрессирование ВМД у пациента, поэтому важно пройти полное обследование у опытных диагностов. Это позволит офтальмологу оценить риски и понять, стоит ли делать операцию.

Если вы или ваши близкие собрали сразу несколько факторов, рекомендуем обратиться к врачу. Сухая форма долгое время никак не проявляется, но офтальмолог сможет распознать ее по макулярным друзам при осмотре глазного дна. 

Симптомы влажной ВМД

Важно знать, что заболевание может протекать бессимптомно: здоровый глаз берет на себя нагрузку и компенсирует ухудшение зрительных функций. Но когда болезнь поражает оба глаза или развивается до серьезной стадии, симптомы начинают проявляться в полной мере. В течение нескольких недель или в некоторых случаях дней пациент начинает видеть значительно хуже. 

Вот основные симптомы влажной ВМД:

1. Искажение прямых линий. Из-за жидкости, просачивающейся сквозь сосуды, макула деформируется, из-за чего дверные проемы, строки и другие прямые линии кажутся изогнутыми или волнистыми.
2. Темное пятно (скотома). Оно перекрывает зрение, из-за чего человек не может читать, водить машину, узнавать лица. 
3. Размытость в центральной зоне. Если скотомы еще нет, все равно зрение страдает. Цвета могут казаться тусклыми, изображение нечетким и размытым, глаз хуже замечает контрастность.

Это главные симптомы, при которых нужно срочно бежать к офтальмологу. Пока центральное зрение не пропало совсем, прогрессирование любой формы возрастной макулодистрофии можно замедлить.

Какими методами диагностируют заболевание

При подозрении на развитие заболевания важно быстро и точно провести диагностику остроты зрения и осмотр глазного дна. От того, какая форма и стадия будет установлена, зависит тактика лечения влажной фазы и его целесообразность в целом. Для этого проводится комплекс диагностических мероприятий.

Тест Амслера

Это методика, которая позволяет пациенту самостоятельно дома или в клинике определить, есть ли симптомы ВМД. Тест проводится следующим образом: человек закрывает один глаз и смотрит на сетку из прямых линий с точкой в центре. Таким образом пациент проверяет, не искривляются ли линии, видит ли он их все, нет ли темных пятен. Если сетка «плывет», нужно срочно обратиться к офтальмологу.

Важно помнить, что тест Амслера не заменяет полноценную диагностику, это лишь предварительная проверка, нет ли влажной формы возрастной макулодистрофии. Если вы входите в зону риска по поражениям сетчатки, рекомендуем делать тест Амслера ежедневно или раз в несколько дней. Это быстро, просто и помогает вовремя выявить серьезные проблемы.

Осмотр глазного дна

Для диагностики офтальмолог использует прибор офтальмоскоп или щелевую лампу. Луч света направляется в расширенный зрачок и глазное дно подсвечивается. Если нужен снимок, используется специальная фундус-камера. Она через зрачок фотографирует глазное дно, получается цветное изображение, на котором можно разглядеть сосуды и наличие макулярных друзов.

Осмотр глазного дна позволяет оценить общее состояние сетчатки, увидеть отек, кровоизлияния или другие патологии глазного дна. 

ОКТ

Метод исследования расшифровывается как оптическая когерентная томография. Специальный аппарат делает снимок сетчатки, на котором четко видно все слои с точностью до микронов. Если у пациента влажная форма ВМД, когерентная томография покажет:

• отек макулы, при котором возникает куполообразная возвышенность;
• скопление жидкости под сетчаткой;
• отслойку эпителия;
• жидкость внутри сетчатки;
• участки с воспалением;
• кровоизлияние;
• рубец на разных стадиях образования.

ОТК позволяет точно определить не только наличие влажной макулярной дистрофии, но и этап развития болезни. От этого зависит подбор терапии.

Само исследование проходит так. Пациент садится перед прибором, кладет подбородок на специальные упоры и смотрит на метку. В это время аппарат сканирует глаз и создает послойный снимок. ОТК проходит без боли и неприятных ощущений.

Делать оптическую когерентную томографию нужно не только при первичной диагностике, но и в ходе лечения возрастной макулодистрофии. Процедура поможет понять, есть ли результаты от терапии. 

ОКТ-ангиография (ОКТА)

Это та же оптическая когерентная томография, но исследуется не структура сетчатки, а сосуды глаза. Поскольку при влажной форме макулярной дистрофии организм наращивает под сетчаткой большое количество новых сосудов, ОКТ-ангиография позволяет их увидеть. Аппарат строит трехмерную карту сосудистой сети, где можно рассмотреть каждый сосуд, измерить плотность стенок, увидеть, есть ли отек и насколько эффективно протекает лечение.

Процедура проходит так же, как обычный ОТК. Важно при этом не шевелиться — из-за движения на снимке появляются белые линии или искажения.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ)

Для такого исследования пациенту в вену вводится контрастное вещество — флюоресцеин. Затем, по мере прохождения вещества по сосудам сетчатки, делается серия снимков. При ВМД сосуды хрупкие, поэтому окрашенная кровь будет просачиваться, и на изображениях это будет видно. 

ФАГ позволяет не только понять, насколько плотные стенки у сосудов и как они расположены, но и определить тип образовавшейся хориоидальной неоваскулярной мембраны Она бывает классической и скрытой, от этого зависит, какое лечение лучше подойдет. А скорость просачивания красителя подскажет доктору, насколько агрессивно заболевание и насколько срочно нужно начинать терапию.

Для пациента исследование проходит безболезненно, только в момент ввода контрастного вещества может возникнуть прилив жара. В течение суток краситель будет выводиться из организма, поэтому кожа может стать слегка желтой, а моча — оранжевой.

Лечение влажной возрастной макулодистрофии

Главное, что нужно знать о терапии — ее необходимо начинать как можно скорее после установки диагноза. Методики могут отличаться в зависимости от степени и формы, план лечения составляет врач-офтальмолог после комплексного обследования.

Инъекционная терапия

Это основной способ лечения глазного заболевания. По-медицински оно называется анти-VEGF-терапия. Суть понятна из названия — используются препараты, блокирующие вредное воздействие, которое оказывает сосудистый эндотелиальный фактор роста. Благодаря этому новые сосуды перестают расти под макулой, поэтому спадает отек, исчезают деформации зрения и в целом пациент начинает видеть лучше. 

Препараты предназначены для интравитреальных инъекций — это уколы в глазное яблоко. Это звучит страшно, но на самом деле боли нет. Перед процедурой доктор капает обезболивающие капли и придерживает веки ватной палочкой или векорасширителем, чтобы пациент случайно не моргнул. Затем при помощи тонкой иглы проводится интравитреальное введение в стекловидное тело, в процессе может ощущаться легкое давление, но без боли. После инъекции может возникнуть покраснение и мушки перед глазами, но в течение суток это пройдет.

Частота инъекций зависит от выбранного препарата и степени ВМД. Например, в начале лечения влажной формы это может быть один укол в месяц, далее, когда отек уменьшается и зрение становится лучше, введение препарата делается реже. Экспериментальным путем офтальмолог подбирает оптимальный промежуток между уколами, чтобы держать болезнь под контролем и не делать инъекции слишком часто. Сейчас идет разработка анти-VEGF-препаратов, которые можно вводить один раз в несколько месяцев и не переживать, что болезнь будет прогрессировать.

Фотодинамическая терапия

Этот метод используется как дополнение к анти-VEGF-терапии. Пациенту внутривенно вводится специальный препарат, а через 15 минут светят в глаз специальным лазерным лучом. Лекарство активируется и запечатывает стенки новообразованных сосудов. Это уменьшает отек и стабилизирует зрение.

Фотодинамическую терапию для терапии влажной формы возрастной макулярной дегенерации нельзя использовать в отрыве от уколов, потому что иначе сосуды будут появляться снова. А вот комбинация методов лечения помогает быстрее снять отек.

У фотодинамической терапии есть существенный минус — после ее проведения кожа и глаза на 5 дней становятся очень чувствительными к солнечному свету. Поэтому придется в этот период носить одежду с длинными рукавами, шляпу и солнцезащитные очки.

Лазерная коагуляция

Этот метод используется, если скопление кровеносных сосудов локализовано в одном месте. Лазер запечатывает патологические сосуды и через них перестает просачиваться жидкость. Коагуляция помогает, если зрение упало резко, но важно, чтобы сосудистое скопление не находилось в центральной ямке макулы. Восстановить зрение таким методом нельзя, оно помогает лишь замедлить скорость прогрессирования заболевания.

Какие могут быть прогнозы по заболеванию

Вылечить полностью болезнь невозможно, потому что клетки макулы не восстанавливаются. Терапия поможет замедлить прогрессирование дегенерации и улучшить зрение за счет уменьшения отека.

Возможны 2 сценария:

1. Если заболевание не лечится совсем, примерно через 3 года центральное зрение сильно ухудшится, а затем исчезнет совсем. ВМД, появившаяся на одном глазу, в течение 5 лет распространится и на второй.
2. Если вовремя начать инъекционную терапию анти-VEGF-препаратами, зрение может даже улучшиться. Но необходимо регулярно проходить лечение, иначе прогресс будет утерян.

Поэтому людям с подозрением на макулодистрофию нужно как можно скорее обратиться к офтальмологу и приступить к терапии без замедлений.

Профилактика ВМД

Чтобы защититься от заболевания, рекомендуем:

• не курить;
• есть больше листовых овощей, жирной рыбы, зелени и фруктов;
• принимать специальные БАДы по назначению врача, если есть предрасположенность к возрастной макулодистрофии;
• следить за давлением и холестерином;
• носить солнечные очки с УФ-фильтрами;
• стараться вести здоровый и активный образ жизни.

И самый главный совет — не пренебрегайте регулярными осмотрами у офтальмолога. Людям в возрасте нужно проверять зрение как минимум один раз в год. Даже если человек хорошо видит, доктор при осмотре глазного дна может заметить отложения, говорящие о развитии макулодистрофии.

Частые вопросы о влажной форме ВМД

Может ли лечение полностью восстановить зрение?

Нет, потерю центрального поля зрения компенсировать никак нельзя, если заболевание затронуло большую площадь макулы. Вернуть 100% зрение не получится. Но за счет уменьшения отека исчезнет деформация прямых линий и чувство тумана перед глазами. Своевременное лечение поможет «заморозить» зрение на текущей стадии и не допустить его ухудшения. Поэтому чем раньше начать, тем выше шансы на успех.

Влажная форма может перейти обратно в сухую?

Нет, влажная ВМД — это следующая стадия после сухой формы. Изменения становятся необратимыми, поскольку образовавшиеся сосуды уже никуда не исчезнут. Их можно «склеить» при помощи лечения, чтобы через них не проходила кровь, а также предотвратить образование новых. Если терапию прекратить, патологический процесс возобновится.

Что делать, если лечение перестало помогать?

Самое главное — находиться под регулярным контролем офтальмолога. Существует целый ряд анти-VEGF-препаратов для терапии, и доктор может их менять или увеличивать частоту инъекций. Дополнительно можно подключить фотодинамическую терапию или лазерное лечение. Варианты есть, главное — не отчаиваться.

Влажная форма макулодистрофии — это серьезное заболевание, требующее лечения. Обращайтесь к профессионалам! В медицинском центре «Интервзгляд» в Барнауле работают офтальмологи с многолетним опытом, которые точно диагностируют заболевание и подберут максимально эффективное лечение.